Banyak Fraud di BPJS. Sehingga RS Memitigasi dan Membuat Pembatasan pembatasan

Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 3 Tahun 2023 Pasal 48 berisi tentang aturan terkait  biaya tambahan naik kelas perawatan tertuang Di mana mengharuskan pasien yang ingin naik kelas pelayanan perawatan atas permintaan sendiri.

Ini yang membuat masyarakat salah mengartikan aplikasi BPJS dalam hal mekanisme pengkaveran biaya rawat inap di rumah sakit dengan menggunakan BPJS Kesehatan. Ketentuan yang berlaku tetap bisa diklaim 100 persen Namun, ketentuan ini tidak berlaku apabila peserta JKN naik kelas perawatan atas permintaan sendiri .

Jika terdapat keinginan peserta sendiri untuk naik kelas perawatan yang lebih tinggi dari kelas kepesertaaan yang diikutinya, mereka dapat dikenakan ketentuan membayar selisih biaya.  Sesuai ketentuan terkait biaya tambahan naik kelas perawatan dalam  Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 3 Tahun 2023 Pasal 48.

Hikmah Bafaqih , wakil ketua Komisi E DPRD Jatim, mengatakan bahwa  pihaknya melihat bahwa angka di Jawa Timur misalnya antara yang tersetor kepada BPJS dan klaim yang harus dibayar masih jauh lebih tinggi yang dibayar oleh BPJS. Artinya  kondisi ini membuat  insuran  sangatlah tidak sehat. Sebagai , imbas dari kondisi dan situasi makro ini membuat  rumah sakit akhirnya melakukan pembatasan-pembatasan luar biasa di banyak hal. Pelayanan mana yang bisa di cover rumah sakit dan mana yang tidak, polanya,  sehingga mengatur sedemikian rupa berupa paketan pelayanan itu dibikin yang bisa di cover.

“BPJS itu bukan regulator. Jadi kalau mau mengubah itu ya harus ke Kemenkes. BPJS hanya melaksanakan PNPK, panduan nasionalnya. Yang kemudian diterjemahkan menjadi PPK di Kabupaten Kota. Jadi ya enggak bisa BPJS itu tidak, mereka akan cenderung memang berkaca mata kuda. Ya akhirnya menjadi semakin rumit, semakin hari semakin rumit. Itu yang jadi persoalan.  Aturannya kayak gitu . Berarti wacana penurunan besaran iuran. Itu harusnya. BPJS pusat pun itu tidak bisa harus Kemenkes.” Ujarnya.

Politisi perempuan PKB ini juga menjelaskan bahwa ada bagian di Kemenkes, direktorat  yang memang secara khusus berkewenangan membentuk dan mengubah regulasi.Regulatornya itu Kemenkes, BPJS itu eksekutif pelaksananya. 

“Karena beberapa rumah sakit terus mengalami kerugian dan terjadi overklaim terus-menerus , mau tidak mau mereka melakukan pembatasan dengan berbicara. ada rumah sakit yang bisa terima ada yang tidak bisa ” tambahnya.

Hikmah juga menambahkan bahwa  karena ada beberapa penyakit yang hanya bisa diklaimkan ke BPJS ketika sub keahliannya ada Misalkan,hemofili misalnya. Mereka yang punya kelainan darahnya tidak gampang beku. Orang-orang dengan kecenderungan masalah ini baru bisa diklaim ketika dirawat ketika rumah sakitnya punya ahlinya dan punya alat yang mendukung itu. Kalau tidak sekalipun bisa melayani itu tidak bisa diklaimkan. 

Hal ini bisa terjadi karena BPJS mendapati banyak yang di-fraud, yang nakalan.  Ketika terlalu banyak fraud, ketika disampling, maka mereka melakukan upaya memitigasi dan membatasi dengan cara yang cara seperti gitu, yakni  pembatasan pembatasan. Tata laksana BPJS  juga terus mengalami perubahan. Yang dikeluhkan rumah sakit gini, kadang aturan sudah dibikin, PNPK-nya dibikin, TNPK-nya dibikin secara nasional, baru mereka terjemahkan sebagai aturan di rumah sakit.